Valmisteyhteenveto

Ae R VALSARTAN ORION tabletti, kalvopäällysteinen 80 mg, 160 mg, 320 mg

Vaikuttavat aineet ja niiden määrät

Yksi Valsartan Orion 80 mg kalvopäällysteinen tabletti sisältää 80 mg valsartaania.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: 151 mg laktoosimonohydraattia.

Yksi Valsartan Orion 160 mg kalvopäällysteinen tabletti sisältää 160 mg valsartaania.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: 302 mg laktoosimonohydraattia.

Yksi Valsartan Orion 320 mg kalvopäällysteinen tabletti sisältää 320 mg valsartaania.

Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: 604 mg laktoosimonohydraattia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet

Lääkemuoto

Tabletti, kalvopäällysteinen.

KLIINISET TIEDOT

Käyttöaiheet

Hypertensio

Aikuisten essentiaalisen hypertension hoito, ja 6–18‑vuotiaiden lasten ja nuorten hypertension hoito.

Äskettäinen sydäninfarkti (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Aikuispotilaiden äskettäin (12 tuntia – 10 päivää sitten) sairastaman sydäninfarktin jälkeinen hoito, kun potilaat ovat kliinisesti stabiileja ja heillä on joko oireinen sydämen vajaatoiminta tai oireeton vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka).

Sydämen vajaatoiminta (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Aikuispotilaiden oireisen sydämen vajaatoiminnan hoito, kun angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjiä ei voida huonon siedettävyyden vuoksi käyttää, tai lisälääkityksenä ACE:n estäjien kanssa, kun beetasalpaajia ja mineralokortikoidireseptorin antagonisteja ei voida käyttää (ks. kohdat Annostus ja antotapa, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).

Annostus ja antotapa

Annostus

Hypertensio

Valsartan Orion ‑hoidon suositeltava aloitusannos on 80 mg kerran vuorokaudessa. Verenpainetta alentava vaikutus tulee suurelta osin esille 2 viikossa, ja maksimaalinen vaikutus saavutetaan 4 viikossa. Jos potilaan verenpainetta ei saada asianmukaisesti hallintaan, annos voidaan joissakin tapauksissa suurentaa 160 mg:aan ja enintään 320 mg:aan vuorokaudessa.

Valsartan Orion ‑tabletteja voidaan käyttää myös yhdessä muiden verenpainelääkkeiden kanssa (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet, Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka). Jonkin diureetin, esimerkiksi hydroklooritiatsidin, lisääminen hoitoon johtaa näillä potilailla verenpaineen alenemiseen entisestään.

Äskettäinen sydäninfarkti (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Kliinisesti stabiilien potilaiden hoito voidaan aloittaa jo 12 tunnin kuluttua sydäninfarktista. Aloitusannos on 20 mg kahdesti vuorokaudessa, minkä jälkeen valsartaaniannos titrataan seuraavien viikkojen aikana 40 mg:aan, 80 mg:aan ja 160 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Aloitusannos saadaan puolittamalla 40 mg:n tabletti, jossa on jakouurre.

Maksimaalinen tavoiteannos on 160 mg kahdesti vuorokaudessa. Yleisesti ottaen on suositeltavaa, että potilaat siirtyvät käyttämään 80 mg:n annoksia kahdesti vuorokaudessa kahden viikon kuluessa hoidon aloittamisesta ja että maksimaaliseen tavoiteannokseen (160 mg kahdesti vuorokaudessa) siirrytään kolmen kuukauden kuluessa potilaskohtaisen siedettävyyden mukaisesti. Jos oireista hypotensiota tai munuaisten vajaatoimintaa esiintyy, on harkittava annoksen pienentämistä.

Valsartan Orion ‑valmistetta voidaan käyttää potilaille, jotka saavat muita sydäninfarktin jälkeisiä hoitoja, esimerkiksi trombolyyttejä, asetyylisalisyylihappoa, beetasalpaajia, statiineja tai diureetteja. Valmisteen käyttö yhdessä ACE:n estäjähoidon kanssa ei ole suositeltavaa (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka).

Sydäninfarktin saaneilta potilailta on aina arvioitava myös munuaistoiminta.

Sydämen vajaatoiminta (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Valsartaanin suositeltava aloitusannos on 40 mg kahdesti vuorokaudessa. Aloitusannos annetaan 80 mg:n tabletilla, jossa jakouurre. Kun annos suurennetaan 80 mg:aan ja 160 mg:aan kahdesti vuorokaudessa, annosmuutosten välillä tulee pitää vähintään kahden viikon tauko ja suurin annos tulee päättää potilaskohtaisen siedettävyyden mukaan. Jos potilas käyttää samanaikaisesti diureetteja, on harkittava diureettiannosten pienentämistä. Suurin kliinisissä tutkimuksissa annettu vuorokausiannos oli 320 mg vuorokaudessa jaettuna kahteen annokseen.

Valsartaania voidaan antaa yhdessä muiden sydämen vajaatoimintahoitojen kanssa. ACE:n estäjän, valsartaanin ja joko beetasalpaajan tai kaliumia säästävän diureetin kolmoisyhdistelmähoitoa ei kuitenkaan suositella (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka). Sydämen vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden arviointiin on aina kuuluttava munuaisten toiminnan arviointi.

Lisätietoa erityisryhmistä

Iäkkäät potilaat

Annosta ei tarvitse muuttaa iäkkäillä potilailla.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Annostusta ei tarvitse muuttaa, jos aikuisen potilaan kreatiniinipuhdistuma on > 10 ml/min (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka).

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta

Valsartan Orion ‑hoito on vasta-aiheista, jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta, sappikirroosi tai kolestaasi (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka). Jos potilaalla on lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta, johon ei liity kolestaasia, Valsartan Orion ‑annos saa olla enintään 80 mg.

Pediatriset potilaat

Lasten hypertensio

6–18‑vuotiaat lapset ja nuoret

Aloitusannos on 40 mg kerran vuorokaudessa, jos lapsen paino on alle 35 kg, ja 80 mg kerran vuorokaudessa, jos paino on 35 kg tai enemmän. Aloitusannos annetaan 80 mg:n tabletilla, jossa on jakouurre. Annos tulee säätää verenpainevasteen mukaan. Kliinisissä tutkimuksissa tutkitut enimmäisannokset on esitetty seuraavassa taulukossa.

Mainittuja annoksia suurempia annoksia ei ole tutkittu, eikä niitä siksi suositella.

Paino

Kliinisissä tutkimuksissa tutkitut suurimmat annokset

≥ 18 kg – < 35 kg

80 mg

≥ 35 kg – < 80 kg

160 mg

≥ 80 kg – ≤ 160 kg

320 mg

Alle 6‑vuotiaat lapset

Käytettävissä olevat tiedot on esitetty kohdissa Haittavaikutukset, Farmakodynamiikka ja Farmakokinetiikka. Valsartaanin turvallisuutta ja tehoa 1–6‑vuotiailla lapsilla ei kuitenkaan ole varmistettu.

6–18‑vuotiaat pediatriset potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Valmisteen käyttöä ei ole tutkittu pediatrisilla potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 30 ml/min tai jotka saavat dialyysihoitoa. Valsartaania ei siksi suositella käytettäväksi näille potilaille. Annosta ei tarvitse muuttaa, jos pediatrisen potilaan kreatiniinipuhdistuma on > 30 ml/min. Munuaisten toimintaa ja seerumin kaliumpitoisuutta tulisi seurata tarkoin (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka).

6–18‑vuotiaat pediatriset potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta

Valsartan Orion ‑hoito on, samoin kuin aikuispotilailla, vasta-aiheista pediatrisille potilaille, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, sappikirroosi tai kolestaasi (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakokinetiikka). Kliininen kokemus valsartaanista pediatrisilla potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta, on vähäinen. Tämän potilasryhmän valsartaaniannos saa olla enintään 80 mg.

Pediatriset potilaat, joilla on sydämen vajaatoiminta ja äskettäinen sydäninfarkti

Valsartan Orion ‑valmisteen käyttöä sydämen vajaatoiminnan tai äskettäisen sydäninfarktin hoitoon alle 18‑vuotiaille lapsille ja nuorille ei suositella, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta puuttuvat.

Antotapa

Valsartan Orion voidaan ottaa joko aterian kanssa tai ilman ruokaa, ja se tulee ottaa veden kanssa.

Vasta-aiheet

  • Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille.
  • Vaikea maksan vajaatoiminta sappikirroosi tai kolestaasi.
  • Toinen tai kolmas raskauskolmannes (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Raskaus ja imetys).
  • Valsartan Orion ‑valmisteen käyttö samanaikaisesti aliskireenia sisältävien valmisteiden kanssa on vasta-aiheista, jos potilaalla on joko diabetes mellitus tai munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).

Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA-järjestelmä) kaksoisesto

On olemassa näyttöä siitä, että ACE:n estäjien, angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikainen käyttö lisää hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (mukaan lukien akuutin munuaisten vajaatoiminnan) riskiä. Sen vuoksi RAA‑järjestelmän kaksoisestoa ACE:n estäjien, angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikaisen käytön avulla ei suositella (ks. kohdat Yhteisvaikutukset ja Farmakodynamiikka).

Jos kaksoisestohoitoa pidetään täysin välttämättömänä, sitä on annettava vain erikoislääkärin valvonnassa ja munuaisten toimintaa, elektrolyyttejä ja verenpainetta on tarkkailtava tiheästi ja huolellisesti. ACE:n estäjiä ja angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia ei pidä käyttää samanaikaisesti potilaille, joilla on diabeettinen nefropatia.

Hyperkalemia

Kaliumlisien, kaliumia säästävien diureettien, kaliumia sisältävien suolan korvikkeiden tai muiden mahdollisesti seerumin kaliumpitoisuutta suurentavien aineiden (esim. hepariinin) samanaikainen käyttö ei ole suositeltavaa. Kaliumarvoja on seurattava asianmukaisesti.

Munuaisten vajaatoiminta

Toistaiseksi ei ole kokemusta siitä, onko valsartaanin käyttö turvallista potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 10 ml/min tai jotka saavat dialyysihoitoa. Näin ollen valsartaanin käytössä on noudatettava varovaisuutta näillä potilailla. Annostusta ei tarvitse muuttaa, jos aikuisen potilaan kreatiniinipuhdistuma on > 10 ml/min (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka).

Maksan vajaatoiminta

Valsartan Orion ‑tablettien käytössä tulee noudattaa varovaisuutta, jos potilaalla on lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta, johon ei liity kolestaasia (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka).

Potilaat, joilla on natrium‑ ja/tai nestevajaus

Potilailla, joilla on vaikea natrium‑ ja/tai nestevajaus (esim. suuria diureettiannoksia käyttävät potilaat), voi harvinaisissa tapauksissa esiintyä oireista hypotensiota Valsartan Orion ‑hoidon aloittamisen jälkeen. Natrium‑ ja/tai nestevajaus on korjattava ennen Valsartan Orion ‑hoidon aloittamista esimerkiksi pienentämällä diureettiannosta.

Munuaisvaltimostenoosi

Valsartaanitablettien käytön turvallisuutta ei ole varmistettu potilailla, joilla on molemminpuolinen munuaisvaltimostenoosi tai ainoan munuaisen munuaisvaltimostenoosi.

Kun valsartaanitabletteja annettiin lyhytaikaisesti 12 potilaalle, joilla oli toisen munuaisen munuaisvaltimostenoosista johtuvaa renovaskulaarista hypertensiota, munuaisten hemodynamiikassa, seerumin kreatiniiniarvoissa tai veren ureatyppiarvoissa ei todettu mitään merkitseviä muutoksia. Muut reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat aineet saattavat kuitenkin suurentaa veren urea-arvoja ja seerumin kreatiniinipitoisuuksia potilailla, joilla on toisen munuaisen munuaisvaltimostenoosi. Näin ollen on suositeltavaa seurata munuaistoimintaa Valsartan Orion ‑hoidon aikana.

Munuaisensiirto

Toistaiseksi ei ole kokemusta siitä, onko valsartaanitablettien käyttö turvallista potilaille, joille on äskettäin tehty munuaisensiirto.

Primaarinen hyperaldosteronismi

Potilaille, joilla on primaarinen hyperaldosteronismi, ei pidä antaa Valsartan Orion ‑tabletteja, sillä heidän reniini-angiotensiinijärjestelmänsä ei ole aktivoitunut.

Aorttaläpän tai hiippaläpän stenoosi, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia

Kuten muitakin vasodilataattoreja käytettäessä, erityinen varovaisuus on tarpeen, jos potilaalla on aortta- tai hiippaläpän stenoosi tai hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia.

Raskaus

Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttöä ei pidä aloittaa raskauden aikana. Jos angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia käyttävä nainen aikoo tulla raskaaksi, hänelle on vaihdettava muu, raskauden aikanakin turvallinen verenpainelääkitys, ellei angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttöä pidetä välttämättömänä. Kun raskaus todetaan, angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttö on lopetettava heti ja tarvittaessa on aloitettava muu lääkitys (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Raskaus ja imetys).

Äskettäinen sydäninfarkti (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Kaptopriilin ja valsartaanin käytöstä yhdistelmähoitona ei ole todettu saatavan kliinistä lisähyötyä, sen sijaan haittatapahtumien riski on suurempi kuin käytettäessä jompaakumpaa hoitoa erikseen (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakodynamiikka). Näin ollen valsartaanin käyttö yhdessä jonkin ACE:n estäjän kanssa ei ole suositeltavaa.

Sydäninfarktin sairastaneiden potilaiden kohdalla hoidon aloitusvaiheessa on noudatettava varovaisuutta. Sydäninfarktin saaneilta potilailta on aina arvioitava myös munuaistoiminta (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Valsartaanitablettien käyttö sydäninfarktin jälkeen alentaa yleisesti verenpainetta jonkin verran, mutta hoitoa ei yleensä tarvitse lopettaa jatkuvan oireisen hypotension vuoksi, jos annosteluohjeita noudatetaan (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Sydämen vajaatoiminta (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Haittavaikutusten, erityisesti hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (mukaan lukien akuutin munuaisten vajaatoiminnan), riski saattaa kasvaa, kun Valsartan Orion ‑valmistetta käytetään samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa. Sydämen vajaatoimintapotilailla ACE:n estäjän, beetasalpaajan ja valsartaanin kolmoisyhdistelmähoidosta ei ole havaittu olevan kliinistä hyötyä (ks. kohta Farmakodynamiikka). Tämä yhdistelmä lisää haittatapahtumien riskiä, ja sitä ei sen vuoksi suositella. ACE:n estäjän, mineralokortikoidireseptorin antagonistin ja valsartaanin kolmoisyhdistelmähoitoa ei myöskään suositella. Tällaisia yhdistelmiä saa käyttää vain erikoislääkärin valvonnassa, ja munuaisten toimintaa, elektrolyyttejä ja verenpainetta on tarkkailtava tiheästi ja huolellisesti.

Varovaisuutta on noudatettava, kun hoito aloitetaan sydämen vajaatoimintapotilaille. Sydämen vajaatoimintapotilaiden arviointiin on aina kuuluttava munuaisten toiminnan arviointi (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Valsartan Orion ‑valmisteen käyttö sydämen vajaatoimintapotilaille alentaa tavallisesti verenpainetta jonkin verran, mutta hoidon keskeyttäminen jatkuvan oireisen hypotension vuoksi ei ole tavallisesti tarpeen, jos annostusohjeita noudatetaan (ks. kohta Annostus ja antotapa).

Potilailla, joiden munuaistoiminta saattaa riippua reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktiivisuudesta (esim. potilaat, joilla on vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta), ACE:n estäjähoitoon on liittynyt oliguriaa ja/tai etenevää atsotemiaa sekä harvoissa tapauksissa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja/tai kuolemantapauksia. Koska valsartaani on angiotensiini II ‑reseptorin salpaaja, Valsartan Orion ‑hoidon mahdollista yhteyttä munuaistoiminnan heikkenemiseen ei voida sulkea pois.

ACE:n estäjiä ja angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia ei pidä käyttää samanaikaisesti potilaille, joilla on diabeettinen nefropatia.

Aikaisempi angioedeema

Valsartaanilla hoidetuilla potilailla on raportoitu angioedeemaa, aiheuttaen kurkunpään ja äänihuulten turvotusta, johon on liittynyt ilmateiden ahtautumista ja/tai kasvojen, huulten, nielun ja/tai kielen turvotusta; joillakin näistä potilaista oli ollut angioedeema aikaisemmin muiden lääkkeiden, mukaan lukien ACE:n estäjien, yhteydessä. Valsartan Orion ‑hoito tulee välittömästi lopettaa potilailla, joille kehittyy angioedeema, eikä Valsartan Orion ‑hoitoa tule aloittaa uudestaan (ks. kohta Haittavaikutukset).

Muut sairaudet, joihin liittyy reniini-angiotensiinijärjestelmän stimuloitumista

Potilailla, joiden munuaistoiminta saattaa riippua reniini-angiotensiinijärjestelmän aktiivisuudesta (esim. potilaat, joilla on vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta), ACE:n estäjähoitoon on liittynyt oliguriaa ja/tai etenevää atsotemiaa sekä harvoissa tapauksissa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja/tai kuolemantapauksia. Koska valsartaani on angiotensiini II ‑reseptorin salpaaja, Valsartan Orion ‑hoidon mahdollista yhteyttä munuaistoiminnan heikkenemiseen ei voida sulkea pois.

Pediatriset potilaat

Munuaisten vajaatoiminta

Valmisteen käyttöä ei ole tutkittu pediatrisilla potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 30 ml/min tai jotka saavat dialyysihoitoa. Valsartaania ei siksi suositella käytettäväksi näille potilaille. Annosta ei tarvitse muuttaa, jos pediatrisen potilaan kreatiniinipuhdistuma on > 30 ml/min (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Farmakokinetiikka). Munuaisten toimintaa ja seerumin kaliumpitoisuutta tulisi seurata tarkoin valsartaanihoidon aikana etenkin, jos valsartaania annetaan muiden munuaistoimintaa todennäköisesti heikentävien tilojen (kuume, dehydraatio) yhteydessä.

Maksan vajaatoiminta

Valsartan Orion ‑hoito on, samoin kuin aikuispotilailla, vasta-aiheista pediatrisille potilaille, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, sappikirroosi tai kolestaasi (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Farmakokinetiikka). Kliininen kokemus valsartaanihoidosta pediatrisilla potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta, on vähäinen. Tämän potilasryhmän valsartaaniannos saa olla enintään 80 mg vuorokaudessa.

Tämä lääkevalmiste sisältää laktoosia. Tämä lääke ei sovi potilaalle, jolla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosin imeytymishäiriö.

Yhteisvaikutukset

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA‑järjestelmä) kaksoisesto angiotensiinireseptorin salpaajilla, ACE:n estäjillä tai aliskireenilla

Kliinisissä tutkimuksissa on havaittu, että reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA‑järjestelmän) kaksoisestoon ACE:n estäjien, angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien tai aliskireenin samanaikaisen käytön avulla liittyy haittavaikutusten, esimerkiksi hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (mukaan lukien akuutin munuaisten vajaatoiminnan) suurentunut esiintyvyys yhden RAA‑järjestelmään vaikuttavan aineen käyttöön verrattuna (ks. kohdat Vasta-aiheet, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Farmakodynamiikka).

Valmisteet, joiden samanaikaista käyttöä ei suositella

Litium

Litiumin ja joko ACE:n estäjien tai angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien (mukaan lukien valsartaanin) samanaikaisen annon yhteydessä on ilmoitettu korjautuvaa seerumin litiumpitoisuuden suurenemista ja litiumtoksisuuden lisääntymistä. Jos yhdistelmän käyttö osoittautuu välttämättömäksi, on suositeltavaa seurata seerumin litiumpitoisuutta huolellisesti. Litiumtoksisuuden riski saattaa oletettavasti kasvaa entisestään, jos käytössä on myös diureetti.

Kaliumia säästävät diureetit, kaliumlisät, kaliumia sisältävät suolan korvikkeet ja muut mahdollisesti kaliumpitoisuutta suurentavat aineet

Jos jonkin mahdollisesti kaliumpitoisuuteen vaikuttavan lääkevalmisteen käyttö yhdessä valsartaanin kanssa katsotaan tarpeelliseksi, plasman kaliumpitoisuuden seuranta on aiheellista.

Valmisteet, joiden samanaikaisessa käytössä on noudatettava varovaisuutta

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), mm. selektiiviset COX2:n estäjät, asetyylisalisyylihappo (> 3 g/vrk) ja epäselektiiviset NSAID-lääkkeet

Jos angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia käytetään samanaikaisesti NSAID-lääkkeiden kanssa, niiden verenpainetta alentava teho voi heikentyä. Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien ja NSAID-lääkkeiden samanaikainen käyttö saattaa myös lisätä munuaistoiminnan huononemisen riskiä ja suurentaa seerumin kaliumpitoisuutta. Näin ollen on suositeltavaa seurata potilaan munuaistoimintaa hoidon alkuvaiheessa ja huolehtia riittävästä nesteytyksestä.

Kuljettajaproteiinit

In vitro ‑tiedot osoittavat valsartaanin toimivan maksan sisäänkuljettajaproteiini OATP1B1/OATP1B3:n ja maksan effluksikuljettajaproteiini MRP2:n substraattina. Havainnon kliininen merkitys on tuntematon. Sisäänkuljettajaproteiinin estäjien (esim. rifampisiini, siklosporiini) tai effluksikuljettajaproteiinin estäjien (esim. ritonaviiri) samanaikainen käyttö voi suurentaa valsartaanin systeemistä altistusta. Näiden lääkeaineiden yhtäaikaisen käytön aloittamisen tai lopettamisen yhteydessä tulee noudattaa asianmukaista huolellisuutta.

Muut

Valsartaanilla ei ole todettu lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksissa mitään kliinisesti merkitseviä yhteisvaikutuksia seuraavien aineiden kanssa: simetidiini, varfariini, furosemidi, digoksiini, atenololi, indometasiini, hydroklooritiatsidi, amlodipiini, glibenklamidi.

Pediatriset potilaat

Lasten ja nuorten hypertensiossa, jossa munuaisten poikkeavuudet ovat perussairautena yleisiä, suositellaan noudattamaan varovaisuutta käytettäessä samanaikaisesti valsartaania ja muita reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmää estäviä lääkeaineita, jotka saattavat suurentaa seerumin kaliumpitoisuutta. Munuaisten toimintaa ja seerumin kaliumpitoisuutta tulisi seurata tarkoin.

Raskaus ja imetys

Raskaus

Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttöä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ei suositella (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttö toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana on vasta-aiheista (ks. kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Epidemiologisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että altistuminen ACE:n estäjille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana lisää sikiön epämuodostumien riskiä. Tulokset eivät kuitenkaan ole vakuuttavia, mutta pientä riskin suurenemista ei voida sulkea pois. Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttöön liittyvästä riskistä ei ole vertailevien epidemiologisten tutkimusten tuloksia, mutta näiden lääkkeiden käyttöön voi liittyä sama riski kuin ACE:n estäjiin. Jos angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia käyttävä nainen aikoo tulla raskaaksi, hänelle on vaihdettava muu, raskauden aikanakin turvallinen verenpainelääkitys, ellei angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttöä pidetä välttämättömänä. Kun raskaus todetaan, angiotensiini II ‑reseptorin salpaajien käyttö on lopetettava heti, ja tarvittaessa on aloitettava muu lääkitys.

Tiedetään, että altistus angiotensiini II ‑reseptorin salpaajille toisen tai kolmannen raskauskolmanneksen aikana on haitallista ihmisen sikiölle (munuaistoiminnan heikkeneminen, lapsiveden määrän pieneneminen, kallon luutuminen hidastuminen) ja vastasyntyneelle (munuaisten vajaatoiminta, hypotensio, hyperkalemia); ks. myös kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta.

Jos sikiö on raskauden toisen tai kolmannen kolmanneksen aikana altistunut angiotensiini II ‑reseptorin salpaajille, suositellaan sikiölle tehtäväksi munuaisten toiminnan ja kallon ultraäänitutkimus.

Imeväisikäisiä, joiden äiti on käyttänyt angiotensiini II ‑reseptorin salpaajia, on seurattava huolellisesti hypotension varalta (ks. myös kohdat Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Imetys

Koska ei ole olemassa tietoa Valsartan Orion ‑valmisteen käytöstä imetyksen aikana, Valsartan Orion ‑valmisteen käyttöä ei suositella ja imetyksen aikana käytettäväksi on valittava hoito, jonka turvallisuus tunnetaan paremmin. Tämä koskee erityisesti vastasyntyneiden tai keskosena syntyneiden rintaruokintaa.

Hedelmällisyys

Valsartaanilla ei esiintynyt haitallisia vaikutuksia uros- ja naarasrottien lisääntymiskykyyn suun kautta annetuilla annoksilla määrään 200 mg/kg/vrk saakka. Tämä annos on kuusinkertainen ihmiselle suositeltuun enimmäisannokseen (mg/m2) nähden (laskelmat perustuvat 60 kg:n painoiselle potilaalle suun kautta annettavaan annokseen 320 mg/vrk).

Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Tutkimuksia vaikutuksesta ajokykyyn ei ole tehty. Autolla ajamisen tai koneiden käytön yhteydessä on otettava huomioon, että huimausta tai väsymystä saattaa joskus esiintyä.

Haittavaikutukset

Aikuisilla hypertensiopotilailla tehdyissä kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa haittavaikutusten kokonaisilmaantuvuus oli samaa luokkaa kuin lumehoitoa käytettäessä ja vastasi valsartaanin farmakologiaa. Haittavaikutusten ilmaantuvuus ei nähtävästi ollut yhteydessä annokseen eikä hoidon kestoon, eikä myöskään iällä, sukupuolella tai etnisellä taustalla havaittu olevan vaikutusta.

Seuraavissa taulukoissa esitetään elinjärjestelmän mukaan luokiteltuina kliinisissä tutkimuksissa, valmisteen markkinoille tulon jälkeen ja laboratoriotutkimuksissa ilmoitetut haittavaikutukset.

Haittavaikutukset on esitetty yleisyysluokittain haittavaikutuksen esiintymistiheyden mukaan alenevassa järjestyksessä seuraavasti: hyvin yleiset (≥ 1/10), yleiset (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinaiset (≥ 1/1 000, < 1/100), harvinaiset (≥ 1/10 000, < 1/1 000), hyvin harvinaiset (< 1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä.

Valmisteen markkinoille tulon jälkeen tai laboratoriotutkimusten yhteydessä havaittujen haittavaikutusten esiintymistiheyttä ei pystytä selvittämään, joten niiden esiintymistiheydeksi on ilmoitettu ”tuntematon”.

Hypertensio

Melko harvinainen

Tuntematon

Veri ja imukudos

Hemoglobiiniarvon aleneminen, hematokriittiarvon aleneminen, neutropenia, trombosytopenia

Immuunijärjestelmä

Yliherkkyys, myös seerumitauti

Aineenvaihdunta ja ravitsemus

Seerumin kaliumpitoisuuden suureneminen, hyponatremia

Kuulo ja tasapainoelin

Kiertohuimaus

Verisuonisto

Vaskuliitti

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina

Yskä

Ruoansulatuselimistö

Vatsakipu

Maksa ja sappi

Maksaentsyymiarvojen suureneminen, myös seerumin bilirubiiniarvon suureneminen

Iho ja ihonalainen kudos

Angioedeema, rakkulaihottuma, ihottuma, kutina

Luusto, lihakset ja sidekudos

Lihaskipu

Munuaiset ja virtsatiet

Munuaisten vajaatoiminta ja munuaistoiminnan häiriöt, seerumin kreatiniinipitoisuuden suureneminen

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Väsymys

Pediatriset potilaat

Hypertensio

Valsartaanin verenpainetta alentavaa tehoa on arvioitu kahdessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa 561 pediatrisella potilaalla, jotka olivat iältään 6–18‑vuotiaita. Yksittäisiä gastrointestinaalisia häiriöitä (kuten vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu) ja heitehuimausta lukuun ottamatta haittavaikutusten luonteessa, esiintyvyydessä ja vaikeusasteessa ei todettu merkittäviä eroja 6–18‑vuotiaiden pediatristen potilaiden haittavaikutusprofiilin ja aikuispotilailla aiemmin raportoitujen haittavaikutusten välillä.

Iältään 6–16‑vuotiailla pediatrisilla potilailla tehdyissä neurokognitiivisissa ja kehitykseen liittyvissä arvioinneissa ei havaittu enintään vuoden kestäneen valsartaanihoidon jälkeen yleisesti kliinisesti merkityksellisiä haitallisia vaikutuksia.

90 lapsella (1–6‑vuotiailla) tehdyssä kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa, jota seurasi vuoden mittainen avoin jatkotutkimus, havaittiin kaksi kuolemantapausta ja yksittäisinä tapauksina huomattavaa maksan transaminaasiarvojen kohoamista. Nämä tapaukset esiintyivät potilailla, joilla oli muita merkittäviä samanaikaisia sairauksia. Syy-yhteyttä valsartaanihoitoon ei ole varmistettu. Toisessa, 75 lapsella (1–6‑vuotiailla) tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa valsartaanihoidon yhteydessä ei esiintynyt merkittävää maksan transaminaasiarvojen kohoamista eikä kuolemia.

Hyperkalemiaa havaittiin useammin 6–18‑vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla oli taustalla krooninen munuaissairaus.

Sydäninfarktin sairastaneet potilaat ja/tai sydämen vajaatoimintapotilaat (tutkittu vain aikuispotilailla)

Kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa sydäninfarktin sairastaneilla aikuispotilailla ja/tai sydämen vajaatoimintapotilailla todettu turvallisuusprofiili eroaa hypertensiopotilailla todetusta yleisestä turvallisuusprofiilista. Tämä saattaa johtua potilaiden perussairaudesta. Seuraavassa taulukossa luetellaan sydäninfarktin sairastaneilla potilailla ja/tai sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyneet haittavaikutukset.

Yleinen

Melko harvinainen

Tuntematon

Veri ja imukudos

Trombosytopenia

Immuunijärjestelmä

Yliherkkyys, myös seerumitauti

Aineenvaihdunta ja ravitsemus

Hyperkalemia

Seerumin kaliumpitoisuuden suureneminen, hyponatremia

Hermosto

Heitehuimaus, asentohuimaus

Pyörtyminen, päänsärky

Kuulo ja tasapainoelin

Kiertohuimaus

Sydän

Sydämen vajaatoiminta

Verisuonisto

Hypotensio, ortostaattinen hypotensio

Vaskuliitti

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina

Yskä

Ruoansulatuselimistö

Pahoinvointi, ripuli

Maksa ja sappi

Maksaentsyymiarvojen suureneminen

Iho ja ihonalainen kudos

Angioedeema

Rakkulaihottuma, ihottuma, kutina

Luusto, lihakset ja sidekudos

Lihaskipu

Munuaiset ja virtsatiet

Munuaisten vajaatoiminta ja munuaistoiminnan häiriöt

Akuutti munuaisten vajaatoiminta, seerumin kreatiniinipitoisuuden suureneminen

Veren ureatyppipitoisuuden suureneminen

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Astenia, väsymys

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty‐haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www‐sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus‐ ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Yliannostus

Oireet

Valsartan Orion ‑tablettien yliannostus voi aiheuttaa voimakasta hypotensiota, joka voi johtaa tajunnantilan alenemiseen, verenkiertokollapsiin ja/tai sokkiin.

Hoito

Hoitotoimenpiteet riippuvat lääkkeen ottamisajankohdasta ja oireiden luonteesta ja vaikeusasteesta.

Verenkierron vakauttaminen on ensisijaisen tärkeää.

Jos hypotensiota esiintyy, potilas tulee asettaa selinmakuulle ja veritilavuus tulee korjata.

Valsartaania ei todennäköisesti pystytä poistamaan hemodialyysin avulla.

FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET

Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajat, ATC-koodi: C09CA03

Valsartaani on suun kautta otettuna aktiivinen, voimakas ja spesifinen angiotensiini II ‑reseptorin salpaaja. Se vaikuttaa selektiivisesti reseptorien AT1‑alatyyppiin, joka aikaansaa angiotensiini II:n tunnetut vaikutukset. AT1‑reseptorien salpaaminen valsartaanilla suurentaa angiotensiini II:n pitoisuutta plasmassa, mikä saattaa stimuloida salpautumattomia AT2‑reseptoreja. Tämä toimii nähtävästi AT1‑reseptorivaikutuksen vastavaikuttajana. Valsartaanilla ei ole osittaista agonistista vaikutusta AT1‑reseptoriin, ja sen affiniteetti AT1‑reseptoriin on huomattavasti (noin 20 000 kertaa) suurempi kuin sen affiniteetti AT2‑reseptoriin. Valsartaanin ei tiedetä sitoutuvan muihin sydän- ja verisuonitoiminnan säätelyn kannalta tärkeiksi tiedettyihin hormonireseptoreihin eikä ionikanaviin eikä myöskään salpaavan niitä.

Valsartaani ei estä ACE:tä (tunnetaan myös nimellä kininaasi II), joka muuntaa angiotensiini I:tä angiotensiini II:ksi ja hajottaa bradykiniiniä. Angiotensiini II ‑reseptorin salpaajat eivät vaikuta ACE:hen eivätkä voimista bradykiniinin eivätkä substanssi P:n vaikutuksia, joten niiden käyttöön ei todennäköisesti liity yskää. Kliinisissä tutkimuksissa, joissa valsartaania verrattiin ACE:n estäjään, kuivaa yskää ilmaantui merkitsevästi vähemmän (p < 0,05) valsartaaniryhmässä kuin ACE:n estäjähoitoa saaneessa ryhmässä (2,6 % valsartaaniryhmässä ja 7,9 % ACE:n estäjäryhmässä). Erääseen kliiniseen tutkimukseen otettiin potilaita, joilla oli ollut kuivaa yskää ACE:n estäjähoidon aikana. Tutkimuksessa esiintyi yskää 19,5 %:lla valsartaania ja 19,0 %:lla tiatsididiureettia saaneista tutkittavista, kun taas ACE:n estäjähoitoa saaneilla luku oli 68,5 % (p < 0,05).

Hypertensio

Valsartaanitablettien antaminen hypertensiopotilaille pienentää verenpainetta, mutta ei vaikuta syketiheyteen.

Useimmilla potilailla verenpainetta alentava vaikutus alkaa 2 tunnin kuluessa suun kautta otetusta kerta-annoksesta, ja verenpainetta alentavan vaikutuksen huippu saavutetaan 4–6 tunnissa. Verenpainetta alentava vaikutus jatkuu 24 tunnin ajan lääkkeen annostelusta. Toistuvia annoksia käytettäessä verenpainetta alentava vaikutus tulee suurelta osin esille 2 viikossa, ja maksimaaliset vaikutukset saavutetaan 4 viikossa ja säilyvät pitkäaikaishoidon aikana. Kun valsartaania käytetään yhdessä hydroklooritiatsidin kanssa, verenpaine alenee merkitsevästi enemmän kuin pelkkää valsartaania käytettäessä.

Valsartaanitablettien käytön nopeaan lopettamiseen ei ole liittynyt rebound-hypertensiota eikä muita kliinisiä haittatapahtumia.

Valsartaanin on osoitettu vähentävän albumiinin erittymistä virtsaan hypertensiivisillä tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuriaa. MARVAL (Micro Albuminuria Reduction with Valsartan) ‑tutkimuksessa arvioitiin virtsaan erittyvän albumiinimäärän vähenemistä valsartaanihoidon aikana (80–160 mg x 1) verrattuna amlodipiinihoitoon (5–10 mg x 1) 332:lla tyypin 2 diabeetikolla (ikäkeskiarvo 58 v, 265 miehiä), joilla oli mikroalbuminuriaa (valsartaaniryhmä: 58 mikrog/min, amlodipiiniryhmä: 55,4 mikrog/min), verenpaine oli normaali tai korkea ja munuaistoiminta oli säilynyt (veren kreatiniini < 120 mikromol/l). 24 viikon kohdalla virtsaan erittyvä albumiinimäärä väheni (p < 0,001) valsartaaniryhmässä 42 % (−24,2 mikrog/min, 95 %:n luottamusväli [lv]: −40,4, −19,1) ja noin 3 % amlodipiiniryhmässä (−1,7 mikrog/min, 95 % lv: −5,6, 14,9), vaikka verenpaineen aleneminen oli molemmissa ryhmissä samaa luokkaa.

DROP (Diovan Reduction of Proteinuria) ‑tutkimuksessa tutkittiin tarkemmin valsartaanin virtsaan erittyvää albumiinimäärää vähentävää tehoa 391 hypertensiopotilaalla (verenpaine 150/88 mmHg), joilla oli tyypin 2 diabetes ja albuminuriaa (keskiarvo 102 mikrog/min, 20–700 mikrog/min) ja joiden munuaistoiminta oli säilynyt (seerumin kreatiniini keskimäärin 80 mikromol/l). Potilaat satunnaistettiin saamaan jotakin kolmesta valsartaaniannoksesta (160, 320 tai 640 mg x 1), ja hoitoa jatkettiin 30 viikon ajan. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mikä valsartaaniannos alentaisi optimaalisesti virtsaan erittyvää albumiinimäärää hypertensiivisillä tyypin 2 diabeetikoilla. 30 viikon kohdalla virtsaan erittyvän albumiinin määrä oli vähentynyt prosentuaalisesti lähtötilanteeseen nähden merkitsevästi 36 % 160 mg:n valsartaaniryhmässä (95 % lv: 22 %, 47 %). 320 mg valsartaania saaneessa ryhmässä se väheni 44 % (95 % lv: 31 %, 54 %). Johtopäätöksenä todettiin, että 160–320 mg:n valsartaaniannokset pienensivät virtsaan erittyvää albumiinimäärää kliinisesti merkityksellisessä määrin hypertensiivisillä tyypin 2 diabeetikoilla.

Äskettäinen sydäninfarkti (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) oli satunnaistettu, kontrolloitu, kaksoissokkoutettu, monikansallinen tutkimus, johon osallistui 14 703 potilasta. Heillä oli akuutti sydäninfarkti, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan merkkejä tai oireita tai radiologista näyttöä siitä ja/tai näyttöä vasemman kammion systolisesta toimintahäiriöstä (ejektiofraktio ≤ 40 % isotooppiventrikulografiassa tai ≤ 35 % sydämen kaikukuvauksessa tai kammioiden varjoaineangiografiassa). Potilaat satunnaistettiin vähintään 12 tunnin ja enintään 10 päivän kuluessa sydäninfarktin oireiden alkamisesta saamaan joko valsartaania tai kaptopriilia tai niiden yhdistelmähoitoa. Hoidon keskimääräinen kesto oli kaksi vuotta. Ensisijainen päätetapahtuma oli aika mistä tahansa syystä johtuneeseen kuolemaan.

Valsartaani vähensi sydäninfarktin jälkeistä kokonaiskuolleisuutta yhtä tehokkaasti kuin kaptopriili. Kokonaiskuolleisuus oli samaa luokkaa valsartaaniryhmässä (19,9 %), kaptopriiliryhmässä (19,5 %) ja valsartaanin ja kaptopriilin yhdistelmähoitoa saaneilla (19,3 %). Valsartaanin yhdistämisestä kaptopriiliin ei saatu lisähyötyä verrattuna pelkkään kaptopriilihoitoon. Valsartaani- ja kaptopriiliryhmien välillä ei ollut eroja kokonaiskuolleisuudessa, kun ikä, sukupuoli, etninen tausta, hoidot lähtötilanteessa ja perussairaudet otettiin huomioon. Lisäksi valsartaani vähensi tehokkaasti sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta, sydämen vajaatoiminnasta johtuneita sairaalahoitojaksoja, sydäninfarktin uusiutumista, elvytyksen vaatineita sydänpysähdyksiä ja ei-fataaleja aivoverenkiertohäiriöitä (toissijainen yhdistetty päätetapahtuma) sekä viivytti tehokkaasti näiden tapahtumien kehittymistä.

Valsartaanin turvallisuusprofiili vastasi sydäninfarktin sairastaneiden potilaiden voinnin kliinistä kehitystä. Munuaisten toiminnan suhteen taas havaittiin seerumin kreatiniiniarvojen kaksinkertaistumista 4,2 %:lla valsartaaniryhmän potilaista, 4,8 %:lla valsartaanin ja kaptopriilin yhdistelmähoitoryhmän potilaista ja 3,4 %:lla kaptopriiliryhmän potilaista. 1,1 % valsartaaniryhmän potilaista, 1,3 % valsartaanin ja kaptopriilin yhdistelmähoitoryhmän potilaista ja 0,8 % kaptopriiliryhmän potilaista lopetti hoidon jonkin munuaistoiminnan häiriön vuoksi. Sydäninfarktin sairastaneiden potilaiden munuaistoiminta tulee arvioida.

Kokonaiskuolleisuudessa, sydän- ja verisuoniperäisessä kuolleisuudessa ja sairastuvuudessa ei ollut eroja, kun beetasalpaajia käytettiin joko yhdessä valsartaanin ja kaptopriilin yhdistelmän kanssa, yhdessä pelkän valsartaanin kanssa tai yhdessä pelkän kaptopriilin kanssa. Beetasalpaajaa saaneiden potilaiden kuolleisuus oli vähäisempää hoitoryhmästä riippumatta, mikä viittaa siihen, että beetasalpaajien tunnetut edut tässä populaatiossa säilyivät myös tässä tutkimuksessa.

Sydämen vajaatoiminta (vain 80 mg:n ja 160 mg:n vahvuudet)

Val‑HeFT oli satunnaistettu, kontrolloitu, monikansallinen kliininen tutkimus, jossa valsartaania verrattiin lumehoitoon sairastuvuuden ja kuolleisuuden suhteen. Tutkimukseen osallistui 5 010 potilasta, joilla oli NYHA‑luokan II (62 %), III (36 %) tai IV (2 %) sydämen vajaatoiminta ja jotka saivat tavanomaista hoitoa. Potilaiden vasemman kammion ejektiofraktio oli < 40 % ja vasemman kammion sisäläpimitta diastolessa > 2,9 cm/m2. Potilaat käyttivät lähtötilanteessa ACE:n estäjiä (93 %), diureetteja (86 %), digoksiinia (67 %) ja beetasalpaajia (36 %). Seurannan kesto oli keskimäärin lähes kaksi vuotta. Valsartaanitablettien vuorokausiannos oli Val‑HeFT-tutkimuksessa keskimäärin 254 mg. Tutkimuksessa oli kaksi ensisijaista päätetapahtumaa: kokonaiskuolleisuus (aika kuolemaan) ja kuolleisuuden ja sydämen vajaatoimintaan liittyvän sairastuvuuden yhdistetty päätetapahtuma (aika ensimmäiseen sairastumiseen). Yhdistettyyn päätetapahtumaan laskettiin kuolemantapaukset, äkkikuolemat elvytyksestä huolimatta, sydämen vajaatoiminnan aiheuttamat sairaalahoitojaksot sekä inotrooppisten tai vasodilatoivien lääkkeiden anto laskimoon vähintään 4 tunnin ajan ilman sairaalahoitoa.

Kokonaiskuolleisuus oli samaa luokkaa (p = ei merkitsevä) valsartaaniryhmässä (19,7 %) ja lumelääkeryhmässä (19,4 %). Tärkein hyöty oli sydämen vajaatoiminnasta johtuneeseen ensimmäiseen sairaalahoitojaksoon kuluneen ajan riskin pieneneminen 27,5 % (95 % lv: 17 %, 37 %; arvo valsartaaniryhmässä 13,9 %, lumeryhmässä 18,5 %). Kun joko lumehoitoa tai valsartaania käytettiin yhdessä sekä ACE:n estäjän että beetasalpaajan kanssa kolmoishoitona, lumelääkeryhmässä saatiin valsartaaniryhmää parempia tuloksia (kuolleisuus ja sairastuvuus yhteensä 21,9 % lumeryhmässä ja 25,4 % valsartaaniryhmässä).

Alaryhmässä, jonka potilaat eivät käyttäneet ACE:n estäjää (n = 366), saavutettiin sairastuvuuden suhteen suurin hyöty. Tässä alaryhmässä valsartaani vähensi lumehoitoon verrattuna kokonaiskuolleisuutta merkitsevästi 33 % (95 % lv: –6 %, 58 %; kokonaiskuolleisuus oli 17,3 % valsartaaniryhmässä ja 27,1 % lumelääkeryhmässä) ja pienensi kuolleisuuden ja sairastuvuuden yhteenlaskettua riskiä merkitsevästi 44 % (24,9 % valsartaaniryhmässä ja 42,5 % lumelääkeryhmässä).

Ryhmässä, joka sai ACE:n estäjää ilman beetasalpaajaa, valsartaania saaneiden kokonaiskuolleisuus (21,8 %) oli samaa luokkaa kuin lumelääkeryhmässä (22,5 %; p = ei merkitsevä). Valsartaani pienensi lumehoitoon verrattuna kuolleisuuden ja sairastuvuuden yhteenlaskettua riskiä merkitsevästi 18,3 % (95 % lv: 8 %, 28 %; riski valsartaaniryhmässä 31,0 % ja lumelääkeryhmässä 36,3 %).

Val‑HeFT-tutkimuksen kokonaispopulaatiossa valsartaaniryhmän potilailla osoitettiin merkitsevää paranemista NYHA‑luokan ja sydämen vajaatoiminnan merkkien ja oireiden (mm. hengenahdistus, väsymys, turvotus, hengityksen rahina) suhteen verrattuna lumehoitoon. Valsartaanihoitoa saaneiden elämänlaatu oli parempi, mikä ilmeni näiden potilaiden Minnesota Living with Heart Failure Quality of Life ‑pisteiden suurempana muutoksena lähtötilanteesta verrattuna lumehoitoa saaneisiin. Valsartaaniryhmän potilaiden ejektiofraktio suureni merkitsevästi ja vasemman kammion sisäläpimitta diastolessa pieneni merkitsevästi lähtötilanteesta päätetapahtumaan verrattuna lumehoitoa saaneisiin.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA-järjestelmä) kaksoisesto

Kahdessa suuressa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa (ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] ja VA NEPHRON‑D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) tutkittiin ACE:n estäjän ja angiotensiini II ‑reseptorin salpaajan samanaikaista käyttöä.

ONTARGET-tutkimuksessa potilailla oli aiemmin ollut joko kardiovaskulaarisia tai serebrovaskulaarisia sairauksia tai tyypin 2 diabetes, johon liittyi merkkejä kohde-elinvauriosta. VA NEPHRON‑D ‑tutkimuksessa potilailla oli tyypin 2 diabetes ja diabeettinen nefropatia.

Nämä tutkimukset eivät osoittaneet merkittävää suotuisaa vaikutusta renaalisiin ja/tai kardiovaskulaarisiin lopputapahtumiin ja kuolleisuuteen, mutta hyperkalemian, akuutin munuaisvaurion ja/tai hypotension riskin havaittiin kasvavan verrattuna monoterapiaan.Nämä tulokset soveltuvat myös muihin ACE:n estäjiin ja angiotensiini II -reseptorin salpaajiin, ottaen huomioon niiden samankaltaiset farmakodynaamiset ominaisuudet.

Sen vuoksi potilaiden, joilla on diabeettinen nefropatia, ei pidä käyttää ACE:n estäjiä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajia samanaikaisesti.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) ‑tutkimuksessa testattiin saavutettavaa hyötyä aliskireenin lisäämisestä vakiohoitoon, jossa käytetään joko ACE:n estäjää tai angiotensiini II ‑reseptorin salpaajaa potilaille, joilla on tyypin 2 diabeteksen lisäksi joko krooninen munuaissairaus tai kardiovaskulaarinen sairaus tai nämä molemmat. Tutkimus päätettiin aikaisin haittavaikutusten lisääntyneen riskin vuoksi. Kardiovaskulaariset kuolemat ja aivoverenkiertohäiriöt olivat lukumääräisesti yleisempiä aliskireeniryhmässä kuin lumelääkeryhmässä, ja haittatapahtumia sekä merkittäviä vakavia haittatapahtumia (hyperkalemia, hypotensio ja munuaisten vajaatoiminta) raportoitiin useammin aliskireeniryhmässä kuin lumelääkeryhmässä.

Pediatriset potilaat

Hypertensio

Valsartaanin antihypertensiivistä tehoa arvioitiin neljässä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa 561:llä iältään 6–18‑vuotiaalla pediatrisella potilaalla ja 165:llä iältään 1–6‑vuotiaalla pediatrisella potilaalla. Munuais- ja virtsatiesairaudet sekä lihavuus olivat näissä tutkimuksissa mukana olleiden lasten yleisimmät hypertensiolle mahdollisesti altistavat kliiniset tilat.

Kliininen kokemus 6‑vuotiaista ja vanhemmista lapsista

Kliinisessä tutkimuksessa, jossa oli mukana 261 hypertensiivistä iältään 6–16‑vuotiasta pediatrista potilasta, < 35 kg:n painoiset potilaat saivat 10, 40 tai 80 mg valsartaanitabletteja päivittäin (pieni, keskisuuri ja suuri annos) ja ≥ 35 kg:n painoiset potilaat saivat 20, 80 tai 160 mg valsartaanitabletteja päivittäin (pieni, keskisuuri ja suuri annos). Kahden viikon mittaisen jakson päättyessä valsartaani oli alentanut sekä systolista että diastolista verenpainetta annoksen mukaan. Kaikki nämä kolme valsartaaniannosta alensivat systolista verenpainetta merkittävästi (pieni annos 8 mmHg, keskisuuri annos 10 mmHg ja suuri annos 12 mmHg) lähtötilanteeseen verrattuna. Potilaat satunnaistettiin uudelleen joko jatkamaan hoitoa samalla valsartaaniannoksella tai sen tilalle vaihdettiin lumelääke. Keskisuurten valsartaaniannosten käyttöä jatkaneilla potilailla matalimman pitoisuuden aikana mitattu systolinen verenpaine oli 4 mmHg ja suurten valsartaaniannosten käyttöä jatkaneilla 7 mmHg alempi kuin potilailla, jotka saivat lumelääkettä. Pientä valsartaaniannosta saaneilla potilailla matalimman pitoisuuden aikainen systolinen verenpaine oli samaa luokkaa kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Valsartaanin annoksen mukainen antihypertensiivinen vaikutus oli yleisesti ottaen yhdenmukainen kaikissa demografisissa alaryhmissä.

Toiseen kliiniseen tutkimukseen osallistui 300 hypertensiivistä iältään 6–18‑vuotiasta pediatrista potilasta. Tutkimukseen soveltuneet potilaat satunnaistettiin saamaan joko valsartaani- tai enalapriilitabletteja 12 viikon ajan. Lapset, joiden paino oli ≥ 18 – < 35 kg, saivat joko 80 mg valsartaania tai 10 mg enalapriilia, ≥ 35 – < 80 kg:n painoiset saivat joko 160 mg valsartaania tai 20 mg enalapriilia, ja ≥ 80 kg:n painoiset saivat joko 320 mg valsartaania tai 40 mg enalapriilia. Systolisen verenpaineen aleneminen oli samansuuruista valsartaania (15 mmHg) ja enalapriilia (14 mmHg) saaneilla potilailla (vertailukelpoisuuden p‑arvo < 0,0001). Tulokset olivat samansuuntaiset diastolisen verenpaineen alenemisen osalta (9,1 mmHg valsartaanilla ja 8,5 mmHg enalapriililla).

Kliininen kokemus alle 6–vuotiaista lapsista

Iältään 1–6‑vuotiailla potilailla on tehty kaksi kliinistä tutkimusta, joista toiseen osallistui 90 ja toiseen 75 potilasta. Tutkimuksiin ei otettu mukaan alle 1‑vuotiaita lapsia. Ensimmäisessä tutkimuksessa varmistettiin valsartaanin teho lumelääkkeeseen verrattuna, mutta annosvastetta ei voitu osoittaa. Toisessa tutkimuksessa suurempiin valsartaaniannoksiin liittyi verenpaineen huomattavampi aleneminen, mutta annosvasteen trendi ei ollut tilastollisesti merkitsevä eikä hoidon ero lumelääkkeeseen verrattuna ollut merkitsevä. Valsartaania ei näiden ristiriitaisuuksien vuoksi suositella käytettäväksi tämän ikäryhmän hoitoon (ks. kohta Haittavaikutukset).

Euroopan lääkevirasto on myöntänyt vapautuksen velvoitteesta toimittaa tutkimustulokset valsartaanin käytöstä kaikkien pediatristen potilasryhmien hoidossa sydämen vajaatoiminnassa ja äskettäistä sydäninfarktia seuranneessa sydämen vajaatoiminnassa (ks. kohta Annostus ja antotapa ohjeet käytöstä pediatristen potilaiden hoidossa).

Farmakokinetiikka

Imeytyminen

Kun pelkkää valsartaania otetaan suun kautta, valsartaanin huippupitoisuus plasmassa saavutetaan tableteilla 2–4 tunnissa ja oraaliliuoksella 1–2 tunnissa. Absoluuttinen biologinen hyötyosuus on tableteilla keskimäärin 23 % ja oraaliliuoksella keskimäärin 39 %. Ruoka vähentää (AUC‑arvona mitattua) valsartaanialtistusta noin 40 % ja plasman huippupitoisuutta (Cmax) noin 50 %, mutta noin 8 tunnin kuluttua annostelusta plasman valsartaanipitoisuus on samaa luokkaa riippumatta siitä, otettiinko lääke ruoan kanssa vai tyhjään mahaan. AUC‑arvon aleneminen ei kuitenkaan johda hoitovaikutuksen kliinisesti merkitsevään heikkenemiseen, joten valsartaani voidaan ottaa joko ruoan kanssa tai ilman ruokaa.

Jakautuminen

Laskimoon annetun valsartaanin vakaan tilan jakautumistilavuus on noin 17 litraa, mikä osoittaa, ettei lääke jakaudu suuressa määrin kudoksiin. Valsartaani sitoutuu suuressa määrin (94–97 %) seerumin proteiineihin, lähinnä seerumin albumiiniin.

Biotransformaatio

Valsartaanin biotransformaatio on melko vähäistä, sillä vain noin 20 % annoksesta eliminoituu metaboliittien muodossa. Plasmassa on todettu pieniä pitoisuuksia hydroksimetaboliittia (alle 10 % valsartaanin AUC-arvosta). Kyseinen metaboliitti ei ole farmakologisesti aktiivinen.

Eliminaatio

Valsartaanin eliminaatiokinetiikka on multieksponentiaalinen (t½α < 1 h ja t½β noin 9 h). Valsartaani eliminoituu lähinnä sapen kautta ulosteeseen (noin 83 % annoksesta) ja munuaisteitse virtsaan (noin 13 % annoksesta) pääasiassa muuttumattomana lääkeaineena. Laskimoon annetun valsartaanin puhdistuma plasmasta on noin 2 l/h, ja sen munuaispuhdistuma noin 0,62 l/h (noin 30 % kokonaispuhdistumasta). Valsartaanin puoliintumisaika on 6 tuntia.

Sydämen vajaatoimintapotilailla

Valsartaanin huippupitoisuuden saavuttamiseen kuluva keskimääräinen aika ja eliminaation keskimääräinen puoliintumisaika ovat sydämen vajaatoimintapotilailla samaa luokkaa kuin terveillä vapaaehtoisilla. Valsartaanin AUC‑ ja Cmax‑arvot suurenevat lähes lineaarisesti suhteessa annokseen kliinisessä käytössä olevia annoksia käytettäessä (40–160 mg kahdesti vuorokaudessa). Kumulaatiokerroin on keskimäärin noin 1,7. Suun kautta otetun valsartaanin näennäinen puhdistuma on noin 4,5 l/h. Ikä ei vaikuta lääkkeen näennäiseen puhdistumaan sydämen vajaatoimintapotilailla.

Erityisryhmät

Iäkkäät potilaat

Systeemisen valsartaanialtistuksen on todettu olevan iäkkäillä potilailla hieman suurempi kuin nuoremmilla. Tällä ei kuitenkaan ole osoitettu olevan kliinistä merkitystä.

Munuaisten vajaatoiminta

Vain 30 % valsartaanin kokonaispuhdistumasta plasmasta tapahtuu munuaisten kautta. Kuten voidaan siis olettaakin, systeeminen valsartaanialtistus ei korreloi munuaistoiminnan kanssa. Näin ollen annosta ei tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoimintapotilailla (kreatiniinipuhdistuma > 10 ml/min). Toistaiseksi ei ole kokemusta siitä, onko valsartaanin käyttö turvallista potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 10 ml/min tai jotka saavat dialyysihoitoa. Näin ollen valsartaanin käytössä on noudatettava varovaisuutta näillä potilailla (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Valsartaani sitoutuu suuressa määrin plasman proteiineihin, eikä sitä todennäköisesti voida poistaa dialyysin avulla.

Maksan vajaatoiminta

Noin 70 % imeytyneestä annoksesta erittyy sappeen lähinnä muuttumattomana lääkeaineena. Valsartaani ei biotransformoidu olennaisessa määrin. Altistuksen (AUC) todettiin kaksinkertaistuvan potilailla, joilla oli lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta, verrattuna terveisiin henkilöihin. Plasman valsartaanipitoisuuden ei kuitenkaan havaittu korreloivan maksan toimintahäiriön vaikeusasteen kanssa. Valsartaanitabletteja ei ole tutkittu potilailla, joilla on vaikea maksan toimintahäiriö (ks. kohdat Annostus ja antotapa, Vasta-aiheet ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Pediatriset potilaat

Tutkimuksessa, jossa 26 pediatriselle hypertensiopotilaalle (1–16‑vuotiaita) annettiin kerta-annos valsartaanisuspensiota (keskiarvo 0,9–2 mg/kg, enimmäisannos 80 mg), oli valsartaanin puhdistuma (litraa/h/kg) yhdenmukainen koko 1–16‑vuotiaiden ikäryhmässä ja samankaltainen kuin samaa lääkemuotoa saaneilla aikuisilla.

Munuaisten vajaatoiminta

Valmisteen käyttöä ei ole tutkittu pediatrisilla potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 30 ml/min tai jotka saavat dialyysihoitoa. Valsartaania ei siksi suositella käytettäväksi näille potilaille. Annosta ei tarvitse muuttaa, jos pediatrisen potilaan kreatiniinipuhdistuma on > 30 ml/min. Munuaisten toimintaa ja seerumin kaliumpitoisuutta tulisi seurata tarkoin (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).

Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Farmakologista turvallisuutta, toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta, geenitoksisuutta ja karsinogeenisuutta koskevien konventionaalisten tutkimusten tulokset eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille.

Rotalla emolle toksiset annokset (600 mg/kg/vrk) tiineyden viimeisten päivien ja imetyksen aikana johtivat poikasten eloonjääneisyyden heikkenemiseen, poikasten painonnousun vähenemiseen ja niiden kehityksen (korvalehtien erkaantuminen ja korvakäytävän aukeaminen) viivästymiseen (ks. kohta Raskaus ja imetys). Nämä rotalle annetut annokset (600 mg/kg/vrk) ovat mg/m2‑vertailussa noin 18 kertaa ihmisen suurimpia suositusannoksia suurempia (laskelmissa oletetaan, että annos on 320 mg/vrk suun kautta ja potilaan paino 60 kg).

Ei-kliinisissä turvallisuustutkimuksissa suuret valsartaaniannokset (200–600 mg/painokg) johtivat rotilla veren punasoluarvojen (punasolut, hemoglobiini, hematokriitti) pienenemiseen ja munuaisten hemodynamiikassa havaittaviin muutoksiin (hieman suurentunut plasman ureapitoisuus, urosten munuaistiehyiden hyperplasia ja basofilia). Nämä rotalle annetut annokset (200 ja 600 mg/kg/vrk) ovat mg/m2‑vertailussa noin 6 ja 18 kertaa ihmisen suurimpia suositusannoksia suurempia (laskelmissa oletetaan, että annos on 320 mg/vrk suun kautta ja potilaan paino 60 kg).

Marmoseteilla todettiin samankaltaisilla annoksilla samankaltaisia, joskin vaikeampia muutoksia etenkin munuaisissa, joissa muutokset johtivat nefropatiaan ja aiheuttivat urea- ja kreatiniiniarvojen suurenemista.

Molemmilla lajeilla todettiin myös munuaisten jukstaglomerulaaristen solujen hypertrofiaa. Kaikkien muutosten katsottiin johtuvan valsartaanin farmakologisesta vaikutuksesta, sillä lääke aiheuttaa etenkin marmoseteilla pitkittynyttä hypotensiota. Ihmisen terapeuttisia valsartaaniannoksia käytettäessä munuaisten jukstaglomerulaaristen solujen hypertrofialla ei nähtävästi ole lainkaan merkitystä.

Pediatriset potilaat

Vastasyntyneille/nuorille rotille (7:nnestä syntymän jälkeisestä päivästä 70:nteen syntymän jälkeiseen päivään) päivittäin suun kautta annetut niinkin pienet valsartaaniannokset kuin 1 mg/kg/vrk (systeemisen altistuksen perusteella noin 10–35 % pediatrisille potilaille suositellusta enimmäisannoksesta 4 mg/kg/vrk) aiheuttivat pysyvän, korjaantumattoman munuaisvaurion. Edellä mainitut vaikutukset edustavat angiotensiinikonvertaasin estäjien ja angiotensiini II tyypin 1 reseptorin salpaajien odotettavissa olevia liiallisia farmakologisia vaikutuksia. Tällaisia vaikutuksia havaitaan, jos rotat saavat hoitoa 13 ensimmäisen syntymänjälkeisen päivän aikana. Tämä ajanjakso vastaa kuin 36:nnetta raskausviikkoa ihmisellä, ja se saattaa toisinaan jatkua ihmisellä 44:nteen hedelmöitymisen jälkeiseen viikkoon saakka. Nuorilla rotilla tehdyssä valsartaanitutkimuksessa lääkettä annettiin päivään 70 saakka, eikä vaikutuksia munuaisten kypsymiseen (4–6 viikkoa syntymän jälkeen) voida sulkea pois. Munuaisten toiminnallinen kypsyminen on ihmisen ensimmäisen elinvuoden ajan jatkuva prosessi. Siksi kliinistä merkitystä alle 1 vuoden ikäisille lapsille ei voida poissulkea, mutta prekliiniset tiedot eivät kuitenkaan viittaa mihinkään turvallisuusriskiin yli 1 vuoden ikäisillä lapsilla.

FARMASEUTTISET TIEDOT

Apuaineet

Tablettiydin:

Laktoosimonohydraatti

Kroskarmelloosinatrium

Povidoni (K30)

Magnesiumstearaatti

Talkki

Kalvopäällyste:

Hypromelloosi 2910 (6 cps)

Titaanidioksidi (E171)

Makrogoli 400

80 mg: Rautaoksidi, punainen (E172)

160 ja 320 mg: Rautaoksidi, keltainen (E172)

Yhteensopimattomuudet

Ei oleellinen.

Kestoaika

4 vuotta.

Säilytys

PVC/PE/PVdC/alumiini-läpipainopakkaukset: Säilytä alle 30 °C.

Alumiini-alumiini-läpipainopakkaukset: Tämä lääkevalmiste ei vaadi lämpötilan suhteen erityisiä säilytysolosuhteita.

Pakkaukset ja valmisteen kuvaus

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

VALSARTAN ORION tabletti, kalvopäällysteinen
80 mg (J) 28 fol (10,46 €), 98 fol (10,64 €)
160 mg (J) 28 fol (19,77 €), 98 fol (13,65 €)
320 mg (J) 98 fol (21,49 €)

PF-selosteen tieto

PVC/PE/PVdC/alumiini-läpipainopakkaukset: 14, 28, 56 ja 98 kalvopäällysteistä tablettia.

Alumiini-alumiini-läpipainopakkaukset: 14, 28, 30, 56, 90 ja 98 kalvopäällysteistä tablettia.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

80 mg

Tiilenpunainen, soikea, kaksoiskupera, noin 11,4 x 6,2 mm:n kalvopäällysteinen tabletti, jonka molemmilla puolilla on jakouurre. Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

160 mg

Keltainen, soikea, kaksoiskupera, noin 15,3 x 7,4 mm:n kalvopäällysteinen tabletti, jonka molemmilla puolilla on jakouurre. Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

320 mg

Keltainen, soikea, kaksoiskupera, noin 19,8 x 9,3 mm:n kalvopäällysteinen tabletti, jonka toisella puolella on jakouurre ja jonka toinen puoli on tasainen. Tabletin voi jakaa yhtä suuriin annoksiin.

Käyttö- ja käsittelyohjeet

Ei erityisvaatimuksia.

Korvattavuus

VALSARTAN ORION tabletti, kalvopäällysteinen
80 mg 28 fol, 98 fol
160 mg 28 fol, 98 fol

  • Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen sydämen vajaatoiminta (201), Krooninen verenpainetauti (205).
  • Peruskorvaus (40 %).

VALSARTAN ORION tabletti, kalvopäällysteinen
320 mg 98 fol

  • Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen verenpainetauti (205).
  • Peruskorvaus (40 %).

ATC-koodi

C09CA03

SPC:n muuttamispäivämäärä

06.07.2016