Valmisteyhteenveto

Ae R NITROSID RETARD depotkapseli, kova 20 mg, 40 mg

Vaikuttavat aineet ja niiden määrät

Yksi depotkapseli sisältää 20 mg tai 40 mg isosorbididinitraattia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: laktoosimonohydraatti ja sakkaroosi

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.

Lääkemuoto

Depotkapseli, kova

KLIINISET TIEDOT

Käyttöaiheet

Angina pectoris. Vaikea (NYHA-luokat III-IV) sydämen vajaatoiminta, jonka hoito nitraateilla on syytä aloittaa sairaalassa.

Annostus ja antotapa

Annostus

Annostus on yksilöllinen ja hoito aloitetaan pienillä annoksilla. Annosta nostetaan hitaasti mahdollisia haittavaikutuksia seuraten.

Angina pectoris: 20–80 mg 1–2 kertaa vuorokaudessa.

Sydämen vajaatoiminnassa annokset ovat suurempia, esimerkiksi 80 mg kahdesti päivässä.

Tiheän annostelun seurauksena saattaa potilaalle kehittyä toleranssia nitraattien vaikutukselle. Toleranssin kehittyminen on ongelma, jos Nitrosid retardia käytetään kahdesti vuorokaudessa. Ongelman välttämiseksi on vuorokaudessa oltava yksi vähintään 18 tunnin annosväli. Mikäli Nitrosid retardia käytetään kahdesti vuorokaudessa, ensimmäinen annos suositellaan otettavaksi aamulla ja toinen annos 6 tuntia myöhemmin.

Annosmuutosten tarpeesta vanhuksilla ei ole olemassa tietoa.

Antotapa

Kapselit nautitaan suun kautta pureskelematta. Kapselit voi tarvittaessa avata ja niellä kapselin sisällön ruoan tai juoman kanssa.

Pediatriset potilaat

Nitrosidin turvallisuutta ja tehoa ei ole osoitettu lapsilla.

Vasta-aiheet

  • Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, orgaanisille nitraateille tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille
  • Vaikea hypovolemia
  • Akuutti verenkiertohäiriö (shokki, verenkiertokollapsi)
  • Kardiogeeninen shokki (jollei riittävää loppudiastolista painetta pystytä ylläpitämään)
  • Vaikea hypotensio (systolinen verenpaine alle 90 mmHg)
  • Hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia
  • Aortta- tai mitraalistenoosi
  • Konstriktiivinen perikardiitti
  • Sydäntamponaatio
  • Vaikea hoitamaton anemia
  • Kohonnutta intrakraniaalista painetta aiheuttavat tilat
  • Nitraattihoidon aikana ei tule käyttää fosfodiesteraasi tyyppi 5:n estäjiä, kuten sildenafiilia, vardenafiilia ja tadalafiilia (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Yhteisvaikutukset)
  • Nitraattihoidon aikana ei pidä käyttää riosiguaattia (liukoisen guanylaattisyklaasin stimulaattori), (ks.kohta Yhteisvaikutukset).

Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Nitrosidia tulee käyttää erityisellä varovaisuudella ja lääkärin valvonnan alla.

Nitraatit saattavat tehostaa muiden verenpainetta alentavien lääkkeiden vaikutusta. Samanaikainen alkoholin käyttö saattaa myös aiheuttaa verenpaineen laskua.

Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joilla on vaikea maksasairaus, ortostaattinen toimintahäiriö tai matala täyttöpaine, kuten akuutin sydäninfarktin tai vasemman kammion vajaatoiminnan yhteydessä. Nitraatit saattavat myös kohottaa kallonsisäistä painetta (kallonsisäisen paineen nousua on tähän mennessä kuitenkin havaittu vain suuriannoksisen suonensisäisen glyseryylitrinitraatin annon jälkeen). Nitraatit voivat myös nostaa silmänpainetta glaukoomaa sairastavilla potilailla.

Nitraattien vaikutusta kohtaan voi kehittyä toleranssia varsinkin käytettäessä suurehkoja annoksia. Tehon alenemista on myös havaittu käytettäessä useampaa nitraattivalmistetta yhtä aikaa. Toleranssin kehittyminen voidaan estää kohdistamalla annostus oireelliseen vuorokauden aikaan ja jaksottamalla hoitoa niin, että pidetään päivittäin n. 18 tunnin tauko. Hoidon alussa esiintyvän nitraattipäänsäryn voimakkuutta ja esiintymistiheyttä voidaan vähentää aloittamalla hoito pienin annoksin. Annosta suurennetaan vähitellen halutulle hoitotasolle.

Nitraattihoidon aikana ei tule käyttää fosfodiesteraasi tyyppi 5:n estäjiä, kuten sildenafiilia, vardenafiilia tai tadalafiilia. Nitrosid retard -hoitoa ei tule keskeyttää voidakseen käyttää fosfodiesteraasi tyyppi 5:n estäjiä, kuten sildenafiilia, vardenafiilia tai tadalafiilia, koska angina pectoris -kohtauksen riski saattaa kasvaa (ks. kohta Vasta-aiheet ja 4.5).

Hypoksemia

Varovaisuutta on noudatettava hoidettessa potilaita, joilla on keuhkosairaudesta tai iskeemisestä sydämen vajaatoiminnasta johtuva hypoksemia ja ventilaation/perfuusion epätasapaino. Isosorbididinitraatti voi potenttina vasodilataattorina lisätä perfuusiota keuhkojen huonosti tuulettuvilla alueilla, pahentaen ventilaatio/perfuusio -epätasapainoa ja edelleen vähentäen valtimoiden happiosapainetta.

Yhteiskäyttöä alkoholin kanssa tulee välttää hypotensiivisen ja vasodilatoivan vaikutuksen vuoksi (ks. kohta Yhteisvaikutukset).

Nitrosid retard -depotkapselit sisältävät laktoosia. Nitrosid retard 20 mg depotkapseli sisältää laktoosimonohydraattia 30 mg ja Nitrosid retard 40 mg depotkapseli 60 mg. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi imeytymishäiriö, ei tule käyttää tätä lääkettä.

Nitrosid retard -depotkapselit sisältävät sakkaroosia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi, glukoosi-galaktoosi imeytymishäiriö tai sakkaroosi-isomaltaasin vajaatoimintaa, ei tule käyttää tätä lääkettä.

Yhteisvaikutukset

Muut verenpainetta alentavat tai vasodilataatiota aiheuttavat lääkkeet, kuten kalsiumsalpaajat, beetasalpaajat, diureetit, ACE-estäjät, MAO-estäjät, trisykliset antidepressiivit, antipsykootit sekä alkoholi, voivat lisätä nitraattien verenpainetta alentavaa vaikutusta. Eräissä tapauksissa tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää hoitovastetta. Nitraatit saattavat lisätä dihydroergotamiinin hyötyosuutta ja täten voimistaa sen vaikutuksia.

Isosorbididinitraatin käyttö yhdessä liukoisen guanylaattisyklaasin stimulaattorin, riosiguaatin, kanssa on vasta-aiheista (ks. kohta Vasta-aiheet.), koska samanaikainen käyttö voi aiheuttaa hypotensiota.

Nitrosid retardin verenpainetta alentava vaikutus lisääntyy, jos samanaikaisesti käytetään fosfodiesteraasi tyyppi 5:tä estäviä potenssihäiriölääkkeitä, kuten sildenafiilia, vardenafiilia tai tadalafiilia (ks. kohta Vasta-aiheet ja 4.4). Seurauksena voi olla hengenvaarallisia kardiovaskulaarisia komplikaatioita. Täten fosfodiesteraasiestäjiä (esim. sildenafiilia, vardenafiilia tai tadalafiilia) ei tule käyttää Nitrosid-hoidon aikana. Potilaille, jotka ovat äskettäin käyttäneet fosfodiesteraasiestäjiä, ei tule antaa akuuttihoitoa isosorbididinitraatilla seuraavaan 24 tuntiin sildenafiilia ja vardenafiilia käyttäneillä tai seuraavaan 48 tuntiin taladafiiliä käyttäneillä.

ACE-estäjät, nimenomaan SH-ryhmään kuuluvat, kuten kaptopriili, voivat vähentää nitraattitoleranssin muodostumista.

Sapropteriini [tetrahydrobiopteriini (BH4)] on typpioksidisyntetaasin kofaktori. On suositeltavaa noudattaa varovaisuutta käytettäessä sapropteriinia sisältäviä lääkkeitä samanaikaisesti typpioksidin (NO) metaboliaan tai toimintaan vaikuttavien vasodilatoivien valmisteiden kanssa. Näihin kuuluvat klassiset NO:n luovuttajat, esimerkiksi glyseryylitrinitraatti (GTN), isosorbididinitraatti (ISDN), isosorbidimononitraatti sekä muut vastaavat valmisteet.

Raskaus ja imetys

Hedelmällisyys

Isosorbidinitraatin vaikutuksesta ihmisen hedelmällisyyteen ei ole tietoa.

Raskaus

Emolle toksisilla annoksilla tehdyissä eläinkokeissa (rotat ja kanit) isosorbididinitraatilla ei ole havaittu olevan haitallisia vaikutuksia sikiölle. Lääkkeen käytöstä raskaana olevilla naisilla ei kuitenkaan ole riittäviä, hyvin kontrolloituja tutkimuksia. Koska eläinkokeiden perusteella ei pystytä täysin ennustamaan ihmisille ilmaantuvia haittoja, Nitrosidia tulisi käyttää vain, jos hoito katsotaan välttämättömäksi. Näissä tilanteissa käytön hyödyt ja mahdolliset haitat on tarkoin punnittava keskenään ja tällöin hoidon tulee tapahtua lääkärin jatkuvan valvonnan alla.

Imetys

Saatavilla oleva tieto on riittämätöntä imetyksen aikaisen riskin arvioimiseen. On olemassa tietoa, että nitraatit erittyvät rintamaitoon ja ne voivat aiheuttaa imeväisikäisille methemoglobinemiaa. Ei ole määritetty, kuinka suuressa määrin isosorbididinitraatti ja sen metaboliitit erittyvät rintamaitoon. Tästä syystä varovaisuutta on noudatettava annettaessa Nitrosidia imettäville naisille.

Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Nitrosid-hoidolla voi olla vaikutusta potilaan suorituskykyyn siinä määrin, että hänen kykynsä ajaa autoa tai käyttää koneita on heikentynyt. Valmisteen käyttö voi heikentää potilaan suorituskykyä erityisesti hoidon alussa, annosta suurennettaessa tai käytettäessä yhdessä alkoholin kanssa.

Haittavaikutukset

Valtaosa haittavaikutuksista aiheutuu isosorbididinitraatin farmakodynaamisista vaikutuksista, joiden välttämiseksi on tärkeää aina aloittaa hoito pienillä annoksilla ja lisätä annosta vasteen mukaan.

Haittavaikutusten yleisyysluokat on määritelty seuraavasti:

Hyvin yleinen (≥ 1/10)

Yleinen (≥ 1/100, < 1/10)

Melko harvinainen (≥ 1/1 000, < 1/100)

Harvinainen (≥ 1/10 000, <1 /1 000)

Hyvin harvinainen (< 1/10 000)

Tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin)

Hyvin yleinen

Yleinen

Melko harvinainen

Harvinainen

Hyvin harvinainen

Tuntematon

Veri ja imukudos

Methemoglo-binemia

Psyykkiset häiriöt

Sekavuus

Levottomuus

Hermosto

Päänsärky

Huimaus, uneliaisuus

Pyörtyminen

Sydän

Takykardia

Angina pectoris –oireiden paheneminen

Bradykardia, palautuva AV-katkos

Verisuonisto

Hypotensio (varsinkin ortostaatti-nen)

Kasvojen punoitus, verenkierto-kollapsi (johon liittyy joskus brady-arytmiaa ja pyörtymistä)

Ruuan-sulatus-elimistö

Pahoinvointi, oksentelu

Närästys

Iho ja ihonalainen kudos

Allergiset ihoreaktiot (esim. ihottuma)

Stevens-Johnsonin oireyhtymä, angioedee-ma

Eksfoliatiivi-nen dermatiitti

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Heikkou-den tunne

Orgaanisten nitraattien on raportoitu aiheuttaneen vakavia hypotensiivisiä reaktioita, joihin liittyy pahoinvointia, oksentelua, levottomuutta, ihon kalpeutta ja voimakasta hikoilua.

Ohimenevää hypoksiaa saattaa esiintyä Nitrosid retard -hoidon aikana johtuen verenkierron uudelleenjakaantumisesta keuhkoissa. Erityisesti sepelvaltimotautia sairastaville potilaille tämä saattaa aiheuttaa sydänlihasiskemian pahenemista. Mikäli nitraattihoito lopetetaan, on se syytä tehdä asteittain.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haitta -tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle:

www-sivusto: www.fimea.fi

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea

Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri

PL 55

00034 FIMEA

Yliannostus

Eläinkokeiden perusteella hiirillä on havaittu merkittävää kuolleisuutta (LD50) 33,4 mg/kg suonensisäisellä kerta-annoksella.

Oireet:

Yliannostuksen oireita ovat hypotensio (≤ 90 mmHg), päänsärky, kalpeus, hikoilu, heikko pulssi, sekavuus, heikkous, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja takykardia. Suuret nitraattiannokset saattavat aiheuttaa myös methemoglobinemiaa ja syanoosia, joihin voi liittyä tiheä hengitys, ahdistuneisuus, tajunnanmenetys ja sydämenpysähdys. Hyvin suuret annokset voivat nostaa kallonsisäistä painetta ja aiheuttaa neurologisia häiriöitä.

Hoito:

Yliannostuksen hoito on oireenmukaista.

Hoitona ovat reaktion voimakkuudesta riippuen jalkojen kohoasento, hapen anto, nesteytys ja tarvittaessa verenpaineen nostaminen inotroopeilla/vasokonstriktoreilla. Adrenaliinin käyttöä ei suositella. Methemoglobinemian hoidossa käytetään metyleenisineä ja tarvittaessa hemodialyysiä. Jos potilaalla esiintyy hengitys- tai sydänpysähdyksen oireita, elvytystoimenpiteet on aloitettava välittömästi.

FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET

Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Orgaaniset nitraatit, ATC-koodi: C01DA08.

Isosorbididinitraatti (ISDN) lisää typpioksidin määrää verisuonten seinämässä ja stimuloi sitä kautta guanylaattisyklaasientsyymiä aiheuttaen verisuonen seinämän sileiden lihassolujen relaksaation. Vaikutus on voimistunut niillä verisuoniston alueilla, joilla verisuonten seinämän oma typpioksidituotanto on vähentynyt. ISDN konsentroituu verisuonten seinämiin huomattavasti suurempina määrinä kuin mononitraatit.

Isosorbididinitraatin edullinen vaikutus angina pectoris -kipuun perustuu sen sydämen hapentarvetta pienentävään vaikutukseen. Pääasiallisin vaikutusmekanismi on kapasitanssisuonten dilataatio, jonka seurauksena laskimopaluu vähenee. Vasodilatoiva vaikutus kohdistuu myös valtimoihin aiheuttaen sepelvaltimoiden laajentumista sekä perifeerisen vastuksen alenemista. Vasodilatoivan vaikutuksen takia nitraatteja voidaan käyttää myös sydämen vajaatoiminnan hoitoon, varsinkin sepelvaltimotaudissa. ISDN:llä on myös trombosyyttien aggregaatiota estävää vaikutusta.

Farmakokinetiikka

ISDN imeytyy nopeasti suun limakalvoilta. Vaikutus saavutetaan 1–5 minuutissa ja huippupitoisuudet plasmassa havaitaan 6–15 minuutin kuluessa. Ruuansulatuskanavan muista osista imeytyminen on hitaampaa. Nieltynä vaikutus saavutetaan 15–30 minuutissa ja huippupitoisuudet plasmassa havaitaan 15 minuutin–2 tunnin kuluessa. Ensikierron metabolia on suurempaa nieltynä. ISDN hajoaa isosorbidi 2-mononitraatiksi ja isosorbidi 5-mononitraatiksi. Isosorbidi 2-mononitraatin eliminaation puoliintumisaika on 1,5–2 tuntia ja isosorbidi 5-mononitraatin puoliintumisaika 4–6 tuntia. Molemmat metaboliitit ovat farmakologisesti aktiivisia.

ISDN:n suhteellinen biologinen hyötyosuus on 20–30 % niellystä annoksesta ja 60 % suun limakalvolta imeytyneestä annoksesta. Nitrosid retard-kapseleiden hyötyosuus on noin 80 % verrattuna Nitrosid-tabletteihin. Hyötyosuudella on hoidon kannalta vähäinen merkitys, koska ISDN hajoaa biologisesti vaikuttaviksi metaboliiteiksi.

Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Tutkimukset eivät ole osoittaneet akuutin toksisuuden riskejä. Kroonisissa toksisuuskokeissa on havaittu eläimillä toksisina vaikutuksina keskushermosto-oireita sekä maksan koon suurenemista hyvin suurilla annoksilla. Prekliinisissä kokeissa ei ole havaittu merkkejä teratogeenisuudesta, mutageenisuudesta tai karsinogeenisuudesta.

FARMASEUTTISET TIEDOT

Apuaineet

20 mg depotkapseli:

Kapselin sisältö:

Laktoosimonohydraatti

Sokeripallot (sisältävät sakkaroosia ja tärkkelystä)

Etyyliselluloosa

Shellakka

Talkki

Kapselin kuori:

Liivate

Titaanidioksidi (E171)

Keltainen ja punainen rautaoksidi (E172)

40 mg depotkapseli:

Kapselin sisältö:

Laktoosimonohydraatti

Sokeripallot (sisältävät sakkaroosia ja tärkkelystä)

Etyyliselluloosa

Shellakka

Talkki

Kapselin kuori:

Liivate

Titaanidioksidi (E171)

Musta, keltainen ja punainen rautaoksidi (E172)

Yhteensopimattomuudet

Ei oleellinen.

Kestoaika

5 vuotta.

Säilytys

Säilytä huoneenlämmössä (15–25 °C).

Pakkaukset ja valmisteen kuvaus

Markkinoilla olevat pakkaukset

Resepti

NITROSID RETARD depotkapseli, kova
20 mg 100 kpl (11,17 €)
40 mg 100 kpl (18,66 €)

PF-selosteen tieto

HDPE-tölkki, HDPE-kierrekorkki; 100 depotkapselia.

Kaikkia vahvuuksia ei välttämättä ole myynnissä.

Valmisteen kuvaus:

20 mg depotkapseli: Vaaleanpunainen/valkea, läpinäkymätön kova kapseli, sisällä valkoisia tai melkein valkoisia pellettejä, kapseli nro 3.

40 mg depotkapseli: Vaaleanpunainen/vaaleanruskea, läpinäkymätön kova kapseli, sisällä valkoisia tai melkein valkoisia pellettejä, kapseli nro 3.

Käyttö- ja käsittelyohjeet

Ei erityisvaatimuksia.

Korvattavuus

NITROSID RETARD depotkapseli, kova
20 mg 100 kpl
40 mg 100 kpl

  • Alempi erityiskorvaus (65 %). Krooninen sydämen vajaatoiminta (201), Krooninen sepelvaltimotauti ja krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö (206).
  • Peruskorvaus (40 %).

ATC-koodi

C01DA08

SPC:n muuttamispäivämäärä

12.06.2018